| 慢性傷口 |
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褥瘡 |
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褥瘡又稱為壓瘡 |
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褥瘡是因為皮膚受到壓力(或是壓迫)，磨擦所導致皮膚受傷，甚至深到皮下組織、肌肉與骨頭的情形。
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誰容易發生褥瘡？ |
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• 不能動的人：
- 如腦中風患者
- 脊髓損傷患者
- 腦神經萎縮患者
- 神經元病變患者
- 骨折患者
- 肌肉萎縮或肌肉病變患者
- 藥物過量或中毒患者
- 其他原因昏迷或意識不清者 |
• 不會痛的人
- 感覺神經損傷患者
(中樞神經或周邊神經)
- 糖尿病
- 其他感覺異常患者 |
• 體態姿勢異常的人
• 骨骼關節結構異常的人
• 不想動的人?
• 其他皮膚脆弱、體力衰弱或營養
不良患者 |
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褥瘡發生的病理生理學 |
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 垂直壓力導致組織內血管受壓迫
水平剪力或切力造成血管被拉扯
組織灌流不足
組織缺血,缺氧
組織壞死
褥瘡形成 |
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組織對缺氧的忍受度 |
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皮膚 > 脂肪 > 肌肉
所以褥瘡的傷口常常深度很深，而且裡面比外面還嚴重。 |
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壓多久會造成組織壞死？ |
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1.5-2 個小時
糖尿病，末梢血循不良，貧血，發燒，惡性腫瘤患者，營養不良者，高齡患者，皮膚長期浸潤在潮濕環境的患者能忍受的時間更短 |
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褥瘡的初期表現 |
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皮膚受壓後發紅，而且此紅斑印超過三十分鐘以上均不消退
此時如不再患部施壓，或立刻改善循環問題，則皮膚的變化仍為可逆性反應，其紅斑印會逐一消退。
若繼續受壓，那麼紅斑印將轉變為水泡或皮膚潰爛。 |
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褥瘡的分級 |
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褥瘡傷口依其嚴重程度可分成四個層級
| 第一級 |
皮膚完整沒有破損，有持續不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退。
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| 第二級 |
是皮膚有水泡或紅疹已經傷到真皮層。即表皮完全破損，真皮層部分破損；傷口基不呈潮濕粉紅，會有疼痛感。有時會呈現水泡性傷口。
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| 第三級 |
是指皮膚層全部受傷已經深到皮下組織或脂肪。即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層。
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| 第四級 |
較第三級更深已達到肌膜、肌肉，甚至深及骨頭。即表皮層、真皮層、皮下組織及筋膜層均受損，深至肌肉、骨頭關節處，可形成廔管。傷口最底部反而不痛。
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資料來源：長庚紀念醫院護理部／預防壓瘡衛教資料「脊髓損傷者身心重建手冊」 |
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褥瘡好發的部位 |
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資料來源：長庚紀念醫院護理部／預防壓瘡衛教資料「脊髓損傷者身心重建手冊」 |
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如何預防壓瘡 |
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 對於高風險的患者每日須檢查全身皮膚狀況
減少對組織的壓力
避免摩擦力
增強及保護皮膚
注意營養均衡
善用一些減壓設備
每2小時為患者翻身，採適當的臥位，利用枕頭支托身體
扶抱或轉移患者時，避免用拖拉方式移動應採用抬高床單的方式
避免重物如過重的被鋪或暖水袋等壓於肢體上
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褥瘡的治療 |
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1. |
第一、二級褥瘡: 定期翻身，使用人工敷料保護傷口。使其自然癒合。 |
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2. |
三級以上褥瘡：
甲、清潔而有肉芽組織生長之傷口，於消毒後，可使用親水性藥膏，親水性纖維敷料或濕紗布等貼覆
於傷口內層。外側再以乾紗布貼覆，並確實固定。
乙、換藥的頻率要看傷口滲液的多寡決定(一日三次到三日一次都可以)。
丙、傷口有滲濕或異味應該增加換藥次數。
丁、換藥次數要視感染程度及滲液多寡調整。
戊、有壞死組織，則須考慮清創。
己、有感染的傷口，須依照傷口細菌培養結果，使用靜脈注射或口服抗生素。傷口則須使用抗生素藥
膏或抗菌敷料換藥。
庚、通常感染的傷口需要手術清創，受感染的軟組織及骨骼須切除至看見健康組織出現為止。 |
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褥瘡重建 |
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患者活動度越高，褥瘡重建成功的機會越高
患者及家屬配合度越高，褥瘡重建成功的機會越高
並非所有患者都適合接受重建手術。必須考慮患者身體及心理的接受程度與照顧者的配合度。麻醉及手術風險都需列入考量。
↓各種褥瘡重建的手術方式
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褥瘡照護常見問題 |
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Q:
A: |
褥瘡傷口一定要手術嗎？
褥瘡傷口如果沒有感染或壞死，是不需要手術的。只要持續翻身換藥，補給患者營養，褥瘡會慢慢癒合。 另外，某些特定的部位，如足跟部，足底或腳趾末梢這些部位，有黑痂出現時，如果沒有明顯感染症狀，或是沒有分泌物的情況下，也不建議手術。因為手術切除黑痂會造成骨骼外露，更不容易照顧。只要使用抗生素藥膏，保持患部清潔乾燥，同時不要再被壓迫就好。若有黑痂分離，分泌物變多的狀況則須盡速就醫治療。 |
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Q:
A: |
為什麼褥瘡傷口一直不癒合？
可能的原因有很多，包括傷口感染，下方的骨骼壞死或骨髓炎，換藥方式錯誤，翻身方式錯誤，床墊太硬等等都有可能。 建議找專業醫師諮詢診治。 |
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Q:
A: |
褥瘡患者是否一定要睡氣墊床？
其實不一定。氣墊床費用相對高昂。而且就算是睡氣墊床，沒有好好翻身一樣會有褥瘡。其實使用較厚的記憶床墊(價格較便宜)，乳膠墊(較貴)，搭配良好的翻身和傷口照顧，一樣可以預防褥瘡形成。 |
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Q:
A: |
褥瘡可以植皮嗎？
原則上不建議植皮。因為移植過去的皮膚非常脆弱，翻動摩擦都會使移植的皮膚破損。所以一般還是以皮瓣重建為主。 |
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Q:
A: |
褥瘡的患者什麼不可以吃，什麼可以吃？
其實只要營養均衡，熱量足夠就好，並沒有什麼東西不可以吃。只要患者不會過敏或腹瀉，能吃的就盡量吃！ |
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Q:
A: |
哪一種敷料最好？
不一定。要看傷口的狀況來決定。如果有感染，可能會建議使用抗生素藥膏或含銀的抗菌敷料。如果有壞死組織，可能會建議使用親水性凝膠或含水性較高的乳膏，使壞死性組織容易剝離。如果傷口很乾淨，有肉芽組織生長，則可以使用親水性纖維敷料或泡棉敷料換藥。若傷口已經快要癒合，人工皮或泡棉敷料都可以使用，而且換藥頻次可以降低。 |
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Q:
A: |
褥瘡的傷口一定要天天換藥嗎？
不一定。要視傷口的分泌物量來決定。分泌物較多的時候，建議紗布要蓋厚一點，如果發現滲濕就要早一點換藥。如果分泌物較少，則一天換一次甚至兩天一次都可以。 |
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動脈性潰瘍 |
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定義：動脈性潰瘍是因為動脈阻塞造成組織缺血壞死，引起的皮膚潰瘍
特點：發生在肢體末梢疼痛而深的潰瘍，常伴隨肢體冰冷與壞疽。
其他併發的症狀：間歇性跛行，肢體發白，麻木，夜間疼痛，毛髮掉落。
有所謂的6P症狀：
Pain: 疼痛
Pale: 蒼白
Pulseless: 無脈搏
Paresthesia: 麻木，感覺異常
Paralysis: 肢體癱瘓
Perishing cold: 肢體冰冷 |
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動脈性潰瘍的治療 |
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1. |
增加血液循環
| 口服藥物 |
保栓通(plavix)，普達錠(pletaal)， 可邁丁錠(warfarin)，循能泰(trental)等。可以抑制血小板活性，防止血液凝固，或者是讓血球容易變形通過血管狹窄處。 |
靜脈注射
血管擴張劑 |
保脈暢注射液PGE1(Promostan)。 |
| 手術治療 |
i. 氣球擴張術：用導管將為小氣球推至血管阻塞的位置，再把氣球打氣，撐開阻
塞的部位。使患肢血循改善。
ii. 血管繞道手術：通常用於血管阻塞太厲害，無法用氣球擴張來治療的情況。醫
師會用人工血管連接近端及肢體末端的血管，繞過阻塞部位，
重新使血液到達末梢，治療缺血的症狀。
iii. 植皮手術：只有在血循獲得改善同時感染也清除的狀況下，植皮才會有用。 |
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2. |
保持傷口濕潤，使用特殊敷料如人工皮，親水性纖維敷料，親水性凝膠，磺胺銀藥膏或其他抗生素乳膏。一方面預防感染，同時也清除壞死組織。(若傷口已無重建可能，又不想要手術，則可以使用抗生素或優碘油膏，讓傷口保持乾燥而不感染。) |
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3. |
高壓氧治療：使局部組織氧含量增加，促進傷口癒合。 |
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靜脈性潰瘍 |
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特徵：
常見於下肢，尤其是腳踝或小腿遠端。患處的皮膚常呈現黑紫色, 並且會很癢。傷口反反覆覆，很難癒合。
致病的原因：
下肢靜脈曲張，瓣膜損壞，使得血液淤積在下肢，久而久之血液的壓力會讓紅血球滲到血管外面的軟組織。紅血球破裂後，其中的血鐵質會被氧化，沉澱在組織中，使皮膚成黑褐色，並產生一些過敏及發炎的反應，引發皮膚搔癢。患者會不自覺的去抓小腿皮膚發炎的位置，最後造成皮膚潰瘍。靜脈性潰瘍常會合併細菌感染，而且容易復發，不易根治。
靜脈性潰瘍的於防：
預防勝於治療。對於高危險的族群：包括工作需久站久坐者，懷孕婦女，年長者，有家族病史者，或者曾經有深部靜脈栓塞的患者，都必須注意。建議工作或站立，久坐時，要穿著適當的彈性襪。每一個小時就要休息十分鐘，把腳抬高，或是做小腿肌肉收縮的運動，按摩足部及小腿，促進血液回流。同時小腿的皮膚要避免太乾燥，可塗抹適合的乳液來滋潤皮膚，以免因搔癢而抓破皮。已經出現明顯靜脈曲張的時候，要早期就醫，以免病情惡化。若是鬱血性皮膚炎出現在小腿，也一定要就醫治療，以免持續搔癢而引發潰瘍出現。
靜脈性潰瘍的治療：
| 保持傷口濕潤 |
使用特殊敷料或抗生素乳膏，讓傷口維持濕潤，表皮才會長的快。 |
| 治療傷口感染 |
細菌感染會使傷口惡化，所以一定要清除感染，傷口才有癒合的機會。 |
治療靜脈曲張及
鬱血性皮膚炎 |
靜脈曲張是引起靜脈性潰瘍的根源，因此最好能一併處理，否則潰瘍很容易復發。鬱血性皮膚炎會持續搔癢，所以局部止癢消炎藥物是有必要的。 |
使用彈性繃帶
或彈性襪 |
彈性繃帶和彈性襪可以防止靜脈曲張惡化，但是長期使用彈性繃帶或彈性襪會引起皮膚不適及搔癢感，因此患者常常會偷懶。可以考慮選用較透氣且減敏的材質來改善不舒服的感覺，或者在穿彈性襪前，先穿一層薄絲襪在裡面。一方面好穿脫，一方面也比較不會癢。 |
| 植皮手術 |
植皮手術是最快速能讓這類傷口癒合的方法，但其前提是：傷口感染要先治療，術後也要使用彈性襪，否則極易復發。 |
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糖尿病足潰瘍 |
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造成的原因：
• 感覺神經病變，足部缺乏感覺, 而易受創傷。
• 糖尿病血管病變，引起足部血管循環不良。
• 皮脂腺分泌不足，皮膚容易龜裂潰瘍(自主神經病變)
• 運動神經病變導致足部內肌肉功能異常，造成足趾缺乏抓力而往上翹起，最後引起足變形。
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糖尿病足潰瘍好發的部位：
腳掌前半部，足跟部，大足趾內側或小趾外側，足趾底部等
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糖尿病足的併發症：
 • 傷口感染
• 骨髓炎
• 足部壞死性筋膜炎
• 足部壞疽
• 截肢
感染是糖尿病足常見的問題。患者會有發燒，白血球增加，傷口分泌物增加，流膿及局部紅腫熱痛的狀況。有這些情況發生一定要盡速就醫，否則病況惡化恐有截肢的危險。 |
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糖尿病足的分級
可以依傷口的狀況分為五級。級數越高表示情況越嚴重。
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糖尿病足潰瘍的預防 |
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1. |
每日檢查雙足：糖尿病末期患者周邊感覺會變差，所以常常受傷了都不知道。所以一定要每天仔細檢查自己的雙足，包括足趾，趾縫，足底，足跟。只要有傷口就要趕快治療，千萬不要因為不會痛就不理他。 |
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2. |
穿著適當的鞋子及襪子。糖尿病患者若是只有輕度周邊神經病變，建議要穿氣墊鞋，或是選擇柔軟的鞋墊，以免足部摩擦受傷。最忌諱打赤腳在地上走，或不穿襪子直接穿鞋子，以免足部皮膚破損。一旦出現足部變形，則建議訂做特殊鞋，將腳底部承受的壓力分散，避免潰瘍生成。 |
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3. |
塗抹乳液，保持皮膚滋潤，避免乾燥龜裂。 |
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4. |
適當休息，避免長時間站立行走，減輕足部負擔。 |
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5. |
控制血糖，適當飲食。 |
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糖尿病足治療 |
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1. |
積極清創，確實引流: 有壞死組織盡量要切除乾淨。任何的腔洞都要打開，將膿液引流乾淨。暴露的肌腱或韌帶，因為沒有血液供應，所以如果無法保留，就要切除乾淨，以免成為細菌繁殖的溫床。如果足部骨骼也有感染，也必須積極的移除死骨。 |
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2. |
感染控制：使用適當的局部抗生素乳膏或抗菌敷料貼覆傷口。若有發燒或白血球升高的狀況則需使用全身性的抗生素治療。 |
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3. |
若同時有併發血循不良的狀況，則需要想辦法把血管打通(抗凝血藥物，氣球擴張術等)。 |
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4. |
若經濟情況許可，或併發骨髓炎，可以接受高壓氧治療，促進傷口癒合。 |
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5. |
待傷口穩定，感染狀況消除，才可以進行重建手術。如植皮或局部皮瓣重建等。 |
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6. |
傷口癒合後必須訂做特殊鞋，防止復發。 |
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外用藥膏及敷料介紹 |
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藥膏／油膏
• 由抗生素和凡士林混合而成
• 使用在乾燥的傷口較適合
• 有保濕的效果
• 可塗抹在縫合的傷口, 預防敷料粘黏
• 已經結痂的傷口可以使用
• 傷口滲液多時不適合使用
• 有過敏的可能
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Cream 乳膏
• 較具親水性
• 較不油膩
• 滲出液較多的傷口比較適合使用
• 較不會粘黏傷口
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Transparent films 透明膜類
• 常見的Tegaderm 或Opsite 屬之。
• 具有黏著性、半透性之多氨尿膜所做成之各種厚度、大小之敷料。
• 形成一個防水卻透氣性的屏障、阻隔細菌的滲透及減少污染。並提供一個潮濕的癒合環境
• 透明膜類敷料可做為第一層或第二層的敷料，用來治療或預防第一度的壓力性潰瘍，此外可用在無滲液或
滲液較少的傷口，部分或全皮層之皮膚損傷、壞死或痂皮組織。
• 不建議用在感染的傷口
• 不具吸收性，無法用在有中、多量滲液之傷口
• 不建議用在脆弱、不穩定的皮膚上
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Hydrocolloid 人工皮
• 閉鎖性或半閉鎖性敷料，由明膠、果膠、及梭甲基纖維等物質所組成。
• 提供一個潮濕的癒合環境，使得乾淨的傷口形成肉芽組織，並促進壞死組織自體溶解，達到擴創之目的。
• 使傷口處於一種相對缺氧的狀態，刺激血管新生作用。
• 可以做為第一層或第二層敷料，可使用在壓力性潰瘍、部分或全皮層缺損的傷口，壞死或痂皮狀的傷口，
及用在有少量至中量滲液的傷口，如淺的擦傷或燒傷。
• 缺點
- 無法用在多量滲液、較深成穴狀或通道狀之傷口。
- 較難評估傷口之情形。
- 當移除敷料時容易造成周圍脆弱皮膚的損傷。
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Hydrofiber 親水性纖維敷料
• 由sodium carboxymethylcellulose所組成的一種柔軟、無菌、非編織而成的片狀及條狀親水性纖維敷料
• 此敷料吸收傷口滲出液，與其交互作用形成柔軟的凝膠，其可以維持傷口癒合的潮濕環境、清創、容易移
除及不會傷害到新生的組織。
 • 可吸收本身重量24倍的滲出液
• 敷料內可加入活性銀離子，可以有效控制傷口感染。
• 適應症：
• 滲出液較多的傷口
• 壓力性潰瘍，足部潰瘍
• 擦傷、撕裂傷、切開的傷口。
• 供皮區
• 腫瘤傷口
• 1度及2度的燒傷
• 外科或創傷的傷口
• 機械及外科清創所造成易出血傾向的傷口
• 促進及控制較不嚴重的出血 |
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ALGINATE藻膠類
• 成份源自於海藻，為軟性非編織性纖維製做而成
• 具有吸收性、及順應傷口形狀之特性
• 當此類敷料放在傷口上時，會和傷口產生交互作用，將傷口滲液凝集成膠狀，其可以將傷口維持在一個潮
濕的癒合環境，此類敷料可以吸收其本身重量約17倍的滲液量。
 • 可以用在部分或全皮層缺損傷口，做為第一層敷料引流傷口；中、重度
滲液之傷口；瘻管性傷口；感染或非感染之傷口；潮濕、發紅或黃色之
傷口。
• 促進傷口的痂皮自體溶解
• 可將傷口空腔填滿
• 易附著於傷口但有時不容易取下
• 不適用於乾燥或滲液較少的傷口
• 需要第二層之敷料 |
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Hydroactive Gel親水性凝膠
• 內含有水解酶, 可溶解壞死組織
• 適合用在潮濕且有壞死組織存在的傷口
• 可搭配薄膜類敷料使用
• 在密封的環境下作用最好
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石蠟紗布
• 適合用於縫合後、乾淨、表淺及分泌物少，自己會長表皮的傷口。
• 適用作隔離效果
• 不適用在臉上或對此產品過敏的病人
• 可用於植皮手術
• 太髒或滲出物多的傷口勿用
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Foams泡棉敷料
• 是不含棉絨具有吸收力的敷料。有些是無黏性層的，更換時不會造成傷口新生皮膚的破壞。有些是有黏性
層的，會在傷口上形成一個薄膜，成為細菌的屏障，也可以提供一個潮濕、隔絕熱原、促進傷口癒合的環
境。
• 可製成厚片、薄片及其他適合關節處貼覆的形狀。
• 適應症: 應用於部分或全皮層的傷口，如擦傷，二度灼傷，分泌量較少的褥瘡或慢性傷口等。
• 缺點:用於乾的焦痂是無效的。且當吸收飽和後若不更換，容易造成傷口邊緣的浸潤。
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(02)2511-7883
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